Чтобы жить, быть здоровым и счастливым люди нуждаются в пище, воздухе, отправлении нужд, сне и т.д. Эти потребности человек самостоятельно удовлетворяет на протяжении всей жизни. Чем выше уровень развития общества, тем выше уровень потребностей. Заболевания вызывают нарушение функций органов или систем, мешают нормальному удовлетворению потребностей, что приводит к дискомфорту.

Потребность – осознаваемый психологический или физиологический дефицит чего-либо, отражаемый в восприятии человека. СД – помощь человеку в удовлетворении жизненноважных потребностей.

В 1943 г. американский психолог А. Маслоу разработал одну из теорий иерархии потребностей, определяющих поведение человека (в настоящее время система не пользуется популярностью). По его теории одни потребности более существенны, чем другие. Автор классифицировал потребности по иерархической системе: от физиологических (низших) потребностей до потребностей психологических, потребностей в самовыражении. Прежде чем думать об удовлетворении потребностей высшего уровня, необходимо удовлетворить потребности низшего порядка. Маслоу изобразил уровни потребности человека в виде пирамиды (в приведённой схеме – в виде таблицы):

Модель Верджинии Хендерсон

Предложена в 1966 г. Модель обращает внимание медсестры на биологические, психологические и социальные потребности, которые могут быть удовлетворены благодаря сестринскому уходу.

Условие этой модели – участие самого пациента в планировании и осуществлении ухода.

Хендерсон приводит 14 фундаментальных потребностей:

1) нормально дышать

2) употреблять достаточное кол-во пищи и жидкости

3) выделять продукты жизнедеятельности 1 уровень

4) двигаться (или поддерживать нужное положение)

5) спать, отдыхать

6) самостоятельно одеваться, раздеваться

7) поддерживать T o C тела, выбирать соответствующую (напр., погоде) одежду

8) соблюдать личную гигиену, заботиться о внешнем виде 2 уровень

9) обеспечивать свою безопасность и не вредить другим людям

10) поддерживать общение с другими людьми, выражая свои эмоции, мнение

11) отправлять религиозные обряды в соответствии со своей верой

12) заниматься любимой работой 3 уровень

13) отдыхать, принимать участие в развлечениях, играх

14) удовлетворять свою любознательность (помогает нормально развиваться)

Проблемы, требующие сестринского вмешательства, возникают в том случае, когда человек в силу обстоятельств (болезнь, младенческий или старческий возраст…) не в состоянии осуществлять уход за собой.

Цель ухода: удовлетворение 14 фундаментальных потребностей. Способы сестринского вмешательства: сестринский уход связан с лек. терапией, с процедурами, назначенными врачам. При этом обязательно участие самого пациента и его родственников.

2. Оказание помощи беременной женщине, находящейся в сознании, с полной закупоркой дыхательных путей.

В некоторых случаях спасатель не может охва­тить пациента за талию своими руками (избыточная масса тела пациента, бере­менность). В таких ситуациях попытайтесь удалить инородное тело так называе­мыми грудными толчками.

Если пострадавший в сознании:

1) встать сзади пострадавшего и расположить свои руки у него под мышками и вокруг грудной клетки;

2) пальцы левой кисти сжать в кулак и поместить его в области средней трети грудины,

3) охватить свой кулак другой рукой

4) делать толчки в грудную клетку до тех пор, пока не восстановится проходимость дыхательных путей, или пока пострадавший не потеряет сознание.

Если пострадавший без сознания:

1) встать на колени лицом к пострадавшему и поместить свои руки, как для непрямого массажа сердца

2) сделать 5 нажатий (толчков) на грудину на глубину 5-6 см; толчки на гру­дину должны быть медленными, но четкими, отрывистыми;

3) открыть рот пострадавшему, прижать его язык к нижней челюсти, попытать­ся пальцем, согнутым крючком, удалить инородное тело;

4) открыть дыхательные пути пострадавшего (запрокинуть голову и поднять под­бородок) и сделать 2 полных дыхания.

5) повторять грудные толчки до восстановления проходимости дыхательных путей или прибытия «скорой помощи».

Если пострадавший теряет сознание во время выполнения спасателем брюш­ных или грудных толчков, следует бережно опустить его на пол, попросить кого-нибудь вызвать «скорую помощь» и выполнять все этапы до тех пор, пока не вос­становится проходимость дыхательных путей, или прибудет «скорая помощь».

Человек — целый мир, было бы только основное побуждение в нем благородно.

Потребность — состояние, вызванное необходимостью в определенных условиях жизни и развития человека.

Потребности — источник активности и деятельности людей. Формирование потребностей происходит в процес-се воспитания и самовоспитания — приобщения к миру человеческой культуры.

Потребности могут быть самыми различными, неосоз-нанными, в форме влечений. Человек только чувствует, что ему чего-то недостает или испытывает состояние на-пряженности и беспокойства. Осознание потребностей про-является в форме мотивов поведения.

Потребности определяют личность и направляют ее по-ведение.

Потребность — осознаваемый психологический или фи-зиологический дефицит чего-либо, отражаемый в воспри-ятии человека.

Основные потребности человека: иметь, быть, делать, любить, расти. Мотивом деятельности людей служит же-лание удовлетворить эти потребности.

Иметь — проявление потребности на двух уровнях:

1- й — люди хотят иметь вещи, необходимые для выжи-вания (жилье, еду, одежду), для себя и своих семей и под-держания уровня жизни, приемлемого для себя. Основной источник мотивации в этом случае — возможность зара-батывать деньги;

2- й — люди делают престижные приобретения (произ-ведения искусства, антиквариат).

Быть — большинство людей вырабатывают, часто под-сознательно, желаемый образ человека, каким они хотят быть и выглядеть в глазах других (знаменитым, могуще-ственным).

Делать — каждый человек хочет, чтобы его ценили, жить наполненной жизнью (профессиональные успехи, вос-питание детей).

Любить — каждый человек хочет любить и быть люби-мым, желанным.

Расти — реализация возможностей наступает за счет роста. Маленький ребенок говорит: «Вот вырасту и...», более старший говорит: «Я сам...». Эта потребность дости-гает своего пика во взрослой жизни и определяет диапазон возможностей человека.

Этот перечень потребностей основан на взглядах Абра-хама Маслоу . В 1943 году американский психофизиолог русского происхождения А. Маслоу проводил исследова-ния побудительных мотивов поведения человека и разра-ботал одну из теорий потребностей поведения человека. Он классифицировал потребности по иерархической сис-теме — от физиологических (низший уровень) до потреб-ностей самовыражения (высший уровень). Маслоу изобра-зил уровни потребностей в виде пирамиды. Основание пи-рамиды (а это фундамент) — физиологические потребнос-ти — основа жизнедеятельности.

Возможность удовлетворять свои потребности у людей различна и зависит от следующих общих факторов: воз-раст, окружающая среда, знания, умения, желания и спо-собности самого человека.

Иерархия потребностей человека по А. Маслоу

1 - й уровень — физиологические потребности — обес-печивают выживание человека. Этот уровень абсолют-но примитивен.

1 - дышать,

2 - есть,

3 - пить,

4 - выделять,

5 - спать, отдыхать

2 - й уровень — потребности безопасности и защищен-ности — забота о поддержании жизненного уровня, стрем-ление к материальной надежности.

6 - быть чистым,

7 - одеваться, раздеваться

8 - поддерживать температуру тела

9 - быть здоровым

10 - избегать опасности, болезней, стрессов

11 - двигаться

Многие люди тратят практически все свое время на удовлетворение потребностей первых двух уровней.

3 - й уровень — социальные потребности — поиск свое-го места в жизни — это потребности большинства людей, человек не может «жить в пустыне».

12 - общение

4 - й уровень — потребности в уважении окружающих. А. Маслоу имел в виду неуклонное самосовершенствование людей.

13 - достижение успеха

5 - й уровень — вершина пирамиды — потребности са-мовыражения, самоактуализации — выражение самого себя, служение, реализация потенциальных возможностей человека.

14 - играть, учиться, работать,

Маслоу своей теорией определил: любому человеку при-сущи не только низшие потребности, но и высшие. Эти потребности человек самостоятельно удовлетворяет на про-тяжении всей жизни.

Устройство личности человека

3 — знание

М — мировоззрение

А — социальная активность

3 + А — М = карьеризм

М + А — 3 = фанатизм

З+ М — А = «гнилая интеллигенция»

Воспитать человека можно только в деятельности, да-вая знания.

Теория Мак-Клелланда — 3 типа потребностей:

1 тип — потребность власти и успеха (или оказания влияния) — желание воздействовать на других лю-дей; хорошие ораторы, организаторы, откровенны, энергичны, отстаивают первоначальные позиции, от-сутствует склонность к тирании и авантюризму, глав-ное — проявить свое влияние.

2 тип — потребность успеха (или в достижениях) — стремление выполнить свою работу наилучшим об-разом, это «работяги». Перед такими людьми необ-ходимо ставить определенные задачи, а по достиже-нии — обязательно поощрять.

3 тип — потребность причастности — самое главное — человеческие взаимоотношения, для них важно не достигать, а принадлежать, хорошо ладят с окружа-ющими, избегают руководящих постов.

Чтобы жить в гармонии с окружающей средой, челове-ку надо постоянно удовлетворять свои потребности:

Соблюдать здоровый образ жизни;

Жить в гармонии с социальным и культурным окру-жением, самим собой;

Повышать материальные и духовные ценности. Медсестра должна побуждать пациента и членов его се-мьи к удовлетворению потребностей в самоуходе, помо-гать сохранить самостоятельность и независимость.

Основу теории В. Хендерсон составляет понятие жиз-ненных потребностей человека. Осознание этих потреб-ностей и помощь в их удовлетворении — предпосылки для действий медсестры, обеспечивающих пациенту здоровье, выздоровление или достойную смерть.

В. Хендерсон приводит 14 фундаментальных потреб-ностей:

1 — нормально дышать;

2 — употреблять достаточное количество жидкости и пищи;

3 — выделять из организма продукты жизнедеятельности;

4 — двигаться и поддерживать нужное положение;

5 — спать и отдыхать;

6 — самостоятельно одеваться и раздеваться, выбирать одежду;

7 — поддерживать температуру тела в нормальных пре-делах;

8 — соблюдать личную гигиену, заботиться о внешнем виде;

9 — обеспечивать свою безопасность и не создавать опас-ности для других людей;

10 — поддерживать общение с другими людьми;

11 — отправлять религиозные обряды в соответствии со своей верой;

12 — заниматься любимой работой;

13 — отдыхать, принимать участие в развлечениях, иг-рах;

14 — удовлетворять свою любознательность, помогающую нормально развиваться.

Здоровый человек, как правило, не испытывает труд-ностей при удовлетворении своих потребностей.

В своей модели сестринского дела, в отличие от Мас-лоу, В. Хендерсон отвергает иерархию потребностей и счи-тает, что сам пациент (или вместе с сестрой) определяет приоритетность нарушенных потребностей, например: до-статочное питание или полноценный сон, дефицит обще-ния или соблюдение личной гигиены, учиться/работать или отдыхать.

Учитывая особенности российского здравоохранения, отечественные исследователи С.А. Мухина и И.И. Тарновская предложили сестринскую помощь по 10 фундамен-тальным потребностям человека:

1) нормальное дыхание;

3) физиологические отправления;

4) движение;

6) личная гигиена и смена одежды;

7) поддержание нормальной температуры тела;

8) поддержание безопасности окружающей среды;

9) общение;

10) труд и отдых.

По теории Д. Орем, «уход за собой» — определенная, целенаправленная деятельность индивида либо на себя, либо на свое окружение во имя жизни, здоровья и благо-получия. Каждый человек имеет определенные потребно-сти для поддержания своей жизнедеятельности.

Д. Орем выделяет три группы потребностей в самоуходе:

1) универсальные — присущи всем людям в течение жизни:

Достаточное потребление воздуха;

Достаточное потребление воды;

Достаточное потребление пищи;

Достаточная возможность выделения и потребности, связанные с этим процессом;

Сохранение баланса между активностью и отдыхом;

Предупреждение опасности для жизни, нормальной жизнедеятельности, хорошего самочувствия;

Стимулирование желания соответствовать определен-ной социальной группе в соответствии с индивиду-альными способностями и ограничениями;

Время одиночества сбалансировано со временем в об-ществе других людей.

Уровень удовлетворения каждой из восьми потребнос-тей для каждого человека индивидуален.

Факторы, влияющие на эти потребности: возраст, пол, стадия развития, состояние здоровья, уровень культуры, социальная среда, финансовые возможности;

2) потребности, связанные с фазой развития, — удов-летворение людьми своих потребностей на разных жиз-ненных этапах;

3) потребности, связанные с нарушением здоровья — виды нарушений:

Анатомические изменения (пролежни, отеки, раны);

Функциональные физиологические изменения (одыш-ка, контрактура, паралич);

Изменение поведения или повседневных жизненных привычек (апатия, депрессия, страх, беспокойство).

Каждый человек обладает индивидуальными способно-стями и возможностями по удовлетворению своих потреб-ностей. Основные потребности должны быть удовлетворе-ны самими людьми, и в этом случае человек ощущает себя самодостаточным.

Если пациент, его родственники и близкие не могут сохранить равновесие между его потребностями и возмож-ностями в самоуходе и потребности самоухода превышают возможности самого человека, возникает необходимость в сестринском вмешательстве.

План лекции:

Сущность пирамиды потребностей Маслоу.

Характеристика основных потребностей человека.

Основные положения модели сестринского ухода В. Хендерсон, основанной на фундаментальных потребностях повседневной жизни пациента.

Существует множество самых разнообразных классификация потребностей, но наиболее популярной, доступной и полной является классификация американского психолога А.Маслоу.

Американский психолог русского происхождения Абрахам Маслоу родился 1 апреля 1908 года в Нью-Йорке. Окончил Висконсинский Университет. Основные идеи Маслоу изложены в работе Мотивация и личность, опубликованной в 1954 году.

Согласно Маслоу, человеческая личность включает определенную иерархию потребностей, которая выглядит в виде пирамиды.

Потребности рассматриваются как осознанное отсутствие чего-либо, вызывающее побуждение к действию. Потребности подразделяются на первичные, характеризующие человека как биологический организм, и культурные или высшие, характеризующие человека как социальное существо и личность.

Согласно теории А. Маслоу, потребности первого уровня – физиологические (потребность в пище, отдыхе, тепле и т.д.) – являются врожденными и присущи всем людям. А потребности более высоких уровней “пирамиды” могут появиться только в том случае, если достигнут определенный уровень удовлетворения потребностей предыдущего уровня.

Пирамида потребностей Маслоу.

Физиологические потребности являются основой жизни человека, без них невозможна жизнь в биологическом смысле слова. Если человек не будет удовлетворять эти потребности, то он просто умрет, как любое живое существо на Земле. К потребностям в выживании относятся: дышать; есть; пить; выделять.

Вторую ступень пирамиды составляют потребности: спать, отдыхать; быть чистым; одеваться, раздеваться; поддерживать температуру тела; поддерживать состояние или быть здоровым; избегать опасности; двигаться.

На третьей ступени пирамиды Маслоу находятся потребности в принадлежности. Человеку на протяжении всей жизни необходимо иметь опору, принадлежать обществу, быть принятым и понятым этим обществом. Ему необходимо иметь информацию об окружающей среде. Этого человек достигает, удовлетворяя потребность в общении.

Жизнь в обществе привела к возникновению потребностей в достижении успеха: в работе, жизни, семье, стремлении к гармонии, красоте, порядку. На четвертой ступени пирамиды Маслоу представлена потребность иметь жизненные ценности.

И, наконец, вершину пирамиды, пятую ступень, составляют потребности в самосовершенствовании, обеспечивающие самореализацию человека и развитие его как личности. Это потребность учиться, работать и играть.

Характеристика основных потребностей человека .

Потребность в кислороде нормальном дыхании, одна из основных физиологических потребностей человека. При недостатке кислорода дыхание становится частым и поверхностным, появляется одышка, кашель. Продол­жительная гипоксия приводит к цианозу, кожа и видимые слизистые приобре­тают синюшный цвет. Поддержание этой потребности должно стать для сестры приоритетной задачей. Человек, удовлетворяя эту потребность, поддер­живает необходимый для жизни газовый состав крови.

Потребность в пище также имеет важное значение для сохранения здоровья и хорошего самочувствия. Рациональ­ное и адекватное питание помогает исключить факторы риска многих заболеваний. Например, ишемическая бо­лезнь сердца обусловлена регулярным употреблением пищи, богатой животными жирами и холестери­ном. Рацион, содержащий много круп и ра­стительной клетчатки, снижает риск рака толсто­го кишечника. Высокое содержание белка в пище способ­ствует заживлению ран.

Сестра должна обучить пациента и дать рекомендации по рациональному и адекватному питанию для удовлетворения данной потребности. Рекомендуется: ежедневно употреблять фрукты и ово­щи, каши, молочные продукты, обезжиренные мясо, рыбу, птицу, меньше сливочного масла, сливок. Ограничить: употребление яичных желтков, сахара, сладких продуктов, соли, алкогольных напитков.

Пищу лучше варить, печь, но не жарить.

Неудовлетворенная потреб­ность в пище приводит к нарушению здоровья человека.

Потребность в жидкости - это выпивание жидкости 1,5-2 литра ежедневно - вода, напитки, первые блюда, фрукты, овощи. Такое количество восполняет потери в виде мочи, кала, пота, испарений при дыха­нии. Чтобы сохранить водный баланс, человек должен употреблять жидкости больше, чем он выделяет, в про­тивном случае появляются признаки обезвоживания, но не более 2 литров, чтобы не вызвать нарушения функций органов и систем. От умения медсестры предвидеть опасность обезвоживания или образования оте­ков зависит здоровье пациента.

Потребность в выделении продуктов жизнедеятельно­сти. Удовлетворение ряда других потребностей мо­жет быть отложено, но нельзя отложить выделение про­дуктов жизнедеятельности на долгое время. Многие паци­енты считают данный процесс интимным и не обсуждают эти вопро­сы с персоналом. При удовлетворении нарушенной потребности медсестра должна обеспечить ему возможность уеди­нения, уважать право пациента на конфиденциальность.

Потребность в сне и отдыхе - при недосыпании умень­шается уровень глюкозы в крови, ухудшается питание мозга и замедляются мыслительные процессы; рассеивается вни­мание, ухудшается память. У человека, который не спал полночи, вдвое уменьшается количество клеток крови, отвечающих за фагоцитоз, иммунную защиту.

Больному человеку сон более необходим, поскольку способствует улучшению его самочувствия. Не­смотря на то, что восприимчивость человека к внешним раздражителям во время сна снижена, это достаточно ак­тивное состояние.

На сон человека могут оказывать влияние такие факторы, как физическое недомогание, лекарства, наркотики, образ жизни, эмоциональный стресс, окружающая среда и физическая нагрузка. Любое заболе­вание, сопровождающееся болью, физическим недомога­нием, тревогой и депрессией, приводит к нарушению сна.

Медицинская сестра должна ознакомить пациента с дей­ствием назначенных лекарственных средств и их влиянии на сон.

Отдых - состояние пониженной физической и психи­ческой активности. Отдыхать можно во время длительной прогулки, чтения книг или при выполнении специальных релаксирующих упражнений. В лечебном учреждении отдыху может помешать громкий шум, яркий свет, присутствие других людей.

Необходимость отдыха и сна для жизнедеятельности человека дадут возможность сестре оказать пациенту помощь и удовлетворить доступными ей средствами его потребность в сне.

Потребность в движении. Ограничение подвижности или неподвижность создают много проблем для человека. Та­кое состояние может быть продолжительным и постоянным. Оно может быть обус­ловлено травмой с последующим наложением шины, вытя­жением конечностей с применением специальных аппара­тов, болью при наличии хронических заболеваний, оста­точных явлений нарушения мозгового кровообращения (инсульта).

Неподвижность -- один из факторов риска развития пролежней, нарушения функции опорно-двигательного аппарата, работы сердца и легких. При длительной не­подвижности наблюдаются изменения в системе пищева­рения: диспепсия, метеоризм (вздутие живота), анорексия (потеря аппетита), понос или запо­ры. Интенсивное натуживание во время дефекации, к которому пациет должен прибегать, может привести к геморрою, инфаркту миокарда, тромбоэмболии легочной артерии, остановке сердца. Непод­вижность, особенно в лежачем положении, нарушает мочевыделение и может привести к инфекции мочевого пу­зыря, лоханок, к образованию камней в мочевом пузыре и почках.

Главная проблема неподвижности, что пациент не может общаться с окружающей средой, которая оказывает значительное вли­яние на формирование личности. От степени и продолжительности неподвижности у пациента могут появиться проблемы в психосоциальной сфере; падает способность к обучению, снижается мотивация, скудеют чувства и эмоции.

Сестринская помощь, направленная на максимально воз­можное восстановление подвижности, самостоятельности при движении с использованием костылей, палок, проте­зов, имеет огромное значение для улучшения качества жизни пациента.

Сексуальная потребность. Она не прекращается даже при заболевании или достижении преклонного возраста. На сексуальное здоровье человека могут влиять его болезнь, дефекты развития. Многие люди говорят на эту тему неохотно даже при нали­чии серьезных сексуальных проблем. Решение имеющихся или потенциальных сексуаль­ных проблем может помочь пациенту добиться гармонии во всех аспектах здоровья. Необходимо при беседе с пациентом иметь твердую основу знаний для понимания здоровой сексуальности и наиболее распространен­ных ее нарушений; понимать, как влияет на сексуальность ориентация, культура, религиозные убеждения че­ловека; научиться определять проблемы, выходящие за рамки сестринской компетенции, и рекомендовать пациен­ту помощь специалиста (врача-сексолога, сексопатолога, андролога).

Потребность в безопасности. Для большинства лю­дей безопасность означает надежность и удобство. Каж­дый из нас нуждается в крове, одежде и в том, кто мо­жет оказать помощь. Пациент чувствует себя в безопас­ности, если кровать, кресло или каталка зафикси­рованы, покрытие пола в палате и в коридоре сухое и на нем нет посторонних предметов, помещение в темное время суток достаточно освещено; при плохом зрении есть очки. Пациент должен быть одет соответственно погоде, а в жилище достаточно тепло, и при необходимости ему бу­дет оказана помощь. Пациент должен быть уверен, что он в состоянии не только обеспечить свою безопасность, но и не причинить вреда окружающим. Не должны провоцироваться стрессовые ситуации.

Социальные потребности - это потребности в семье, друзьях, их общение, одобрение, привязанность, любовь. Люди хотят, чтобы их любили, понимали. Никто не желает быть покинутым, нелюбимым и одиноким. Если это случилось, значит, социальные потребности человека не удовлетворены.

При тяжелой болезни, нетрудоспособности или в пре­клонном возрасте часто возникает вакуум, социальные контакты теряются. В таких случаях потребность в общении не удовлетворена, особенно у по­жилых и одиноких людей. Нужно всегда помнить о соци­альных потребностях человека, даже в тех случаях, когда он предпочитает не говорить об этом. Помогая пациенту решить социальную проблему, мож­но значительно улучшить качество его жизни.

Потребность в самоуважении и уважении. Общаясь с людьми, мы не можем быть равнодушными к оценке свое­го успеха со стороны окружающих. У человека появляется потребность в уважении и само­уважении. Труд должен при­носить удовлетворение, а отдых - быть насыщенным и инте­ресным. Чем выше уровень социально-экономического раз­вития общества, тем более полно удовлетворяются потреб­ности в самоуважении. Нетрудоспособные и пожилые па­циенты теряют это чувство, так как больше мало для кого представляют интерес, некому радоваться их успе­ху, а поэтому у них нет возможности удовлетворить свою потребность в уважении.

Потребность в самовыражении это наивысший уро­вень потребностей человека. Удовлетворяя свою потребность в самовыражении, каждый верит, что он делает лучше, чем другие. Для одного самовыражение -- это написание книги, для другого -- вырастить сад, для третьего - вос­питание детей.

Итак, на каждом уровне иерархии у пациента могут быть одна или несколько неудовлетворенных потребностей. Ме­дицинская сестра, составляя план ухода за пациентом, дол­жна помочь ему реализовать хотя бы некоторые из них.

Основные положения модели сестринского ухода В. Хендерсон, основанной на фундаментальных потребностях повседневной жизни пациента.

Модель, предложенная В.Хендерсон (1966), акцентирует внимание сестринского персонала на физиологических, психологических, социальных потребностях, которые могут быть удовлетворены благодаря сестринского уходу. Одним из непременных условий этой модели является участие самого пациента в планировании и осуществлении ухода.

Пациент. Модель Хендерсон в настоящее время наиболее известна среди медицинских сестер. Согласно этой модели пациент имеет 14 жизненно важных потребностей, одинаковых для всех людей, которые выделены на основе теории А.Маслоу. Здоровый человек, как правило, не испытывает трудностей в удовлетворении этих потребностей. В то же время в период болезни, беременности, детства, старости, при приближении смерти он может быть не в состоянии удовлетворить эти потребности самостоятельно.

Именно в это время медицинская сестра помогает ему. В.Хендерсон утверждает, что сестринский уход должен быть направлен на скорейшее восстановление независимости

человека.

Источник проблем пациента. Согласно модели источником проблем пациента являются обстоятельства, условия, перемены в жизни, когда человек не может осуществлять уход за собой. Проблемы могут появиться во время выздоровления или длительного умирания. Физиологические и интеллектуальные возможности человека также могут влиять на способности человека удовлетворять свои фундаментальные потребности.

Цели и задачи ухода. В. Хендсрсон считает, что при восстановлении независимости пациента медицинской сестре следует ставить только долгосрочные цели. Краткосрочные и промежуточные цели гоже можно формулировать, но только при острых состояниях. В. Хендсрсон также рекомендует составлять план сестринской помощи письменно, изменяя его по мере оценки результатов. Приоритетной задачей медицинской сестры является восстановление независимости пациента при удовлетворении им 14 жизненно важных потребностей:

1. Питание и употребление жидкости

   Физиологические отправления

   Двигательная активность

   Сон и отдых

   Способность самостоятельно одеваться и раздеваться

   Поддержание температуры тела и возможность ее регулирования

   Соблюдение личной гигиены

   Обеспечение собственной безопасности

   Общение с другими людьми, возможность выражать свои эмоции и мнение

   Возможность соблюдать обычаи и обряды согласно вероисповеданиям

   Возможность заниматься любимой работой

   Отдых и развлечения

   Потребность в получении информации

Роль медицинской сестры. В модели В.Хендерсон роль медицинской сестры представлена двояко. С одной стороны, это самостоятельный и независимый специалист, решающий вопросы по удовлетворению нарушенных жизненно важных потребностей человека; с другой - помощник врача, так как медицинская сестра выполняет его назначения.

Направленность сестринской помощи. Модель В.Хендерсон предполагает удовлетворение биологических, психологических, социальных потребностей пациента и его привлечение к планированию и осуществлению ухода.

Способы оказания сестринской помощи. Сестринская помощь включает контроль за приемом лекарственных средств и выполнение процедур, назначенных врачом, а также привлечение больного и его семьи к процессу ухода.

Оценка качества и результатов ухода. Поданной модели можно окончательно оценить результат и качество ухода только тогда, когда удовлетворены все жизненно важные потребности, в отношении которых были предприняты действия медицинской сестры.

Вопросы для самоподготовки

Опишите сущность пирамиды А.Маслоу.

Опишите возможность реализации потребностей низшего уровня у здорового и больного человека в:

кислороде,

жидкости,

выделении продуктов жизнедеятельно­сти,

сне и отдыхе,

движении,

сексуальной потребности.

безопасности.

Опишите возможность реализации потребностей высшего уровня у здорового и больного человека:

социальные потребности,

потребность в самоуважении и уважении,

потребность в самовыражении.

Назовите основные положения модели сестринского ухода В. Хендерсон, основанной на фундаментальных потребностях повседневной жизни пациента.

Опишите роль медицинской сестры в модели В.Хендерсон.

Литература для самоподготовки:

Обязательная:

Учебники

Мухина С.А. Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела: Учебник. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008.

Мухина С. А. , Тарновская И. И. «Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела» Москва Издательская группа «Гэотар-Медиа» 2008.

Обуховец Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В. Основы сестринского дела. – Ростов е/д.: Феникс, 2002. – (Медицина для вас).

Основы сестринского дела: введение в предмет, сестринский процесс. ∕Составитель С.Е. Хвощёва. – М.: ГОУ ВУНМЦ по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию, 2001.

Дополнительная:

Хетагурова А.К. «Проблемы этики и деонтологии в работе медицинской сестры» Приложение к журналу «Сестринское дело» № 1 2008 г.

Шпирина А.И., Коноплёва Е.Л., Евстафьева О.Н. Сестринский процесс, универсальные потребности человека в здоровье и болезни ∕Уч. Пособие для преподавателей и студентов. М.; ВУНМЦ 2002.

6.2.3. Нормально дышать.

6.2.4. Употреблять достаточное количество пищи и жидкости.

6.2.5. Выделять продукты жизнедеятельности.

6.2.6. Двигаться и поддерживать нужное положение.

6.2.7. Спать и отдыхать.

6.2.8. Самостоятельно одеваться и раздеваться, выбирать одежду.

6.2.9. Поддерживать температуру тела в нормальных пределах, под­бирая соответствующую одежду и изменяя окружающую среду.

6.2.10. Соблюдать личную гигиену, заботиться о внешнем виде.

6.2.11. Обеспечивать свою безопасность и не создавать опасность для других людей.

6.2.12. Поддерживать общение с другими людьми, выражая свои эмоции, мнение.

6.2.13. Отправлять религиозные обряды в соответствии со своей ве­рой.

6.2.14. Заниматься любимой работой.

6.2.15. Отдыхать, принимать участие в развлечениях и играх.

6.2.16. Удовлетворять свою любознательность, помогающую нор­мально развиваться.

Источник проблем пациента. В. Хендерсон, разрабатывая свою модель, основывалась на теории американского психолога А. Мас- лоу об иерархии основных человеческих потребностей (см. рис. 3-3).

По табл. 6-1 видим, на чём основана приоритетность потребно­стей, предложенных В. Хендерсон. При этом потребностей по В. Хендерсон значительно меньше в каждом уровне, чем по А. Мас- лоу. Это объясняется тем, что в середине 60-х годов XX в., когда была создана эта модель сестринского ухода, реальные возможно­сти сестры в США были ограничены деятельностью по удовлетво­рению именно этого ограниченного перечня потребностей. (Мо­дель NAN DA, по которой работает сестринский персонал в Север­ной Америке с конца 80-х годов, включает в себя потребности всех уровней.)

Проблемы, требующие сестринского вмешательства, возникают в том случае, когда человек в силу определённых обстоятельств (бо­лезнь, младенческий и/или старческий возраст) не в состоянии осуществить уход за собой. Проблемы могут появиться во время выздоровления или длительного умирания.

Таблица 6-1. Взаимосвязь основных потребностей по А. Маслоу с потреб­

ностями повседневной жизни по В. Хендерсон

Уровни основных человеческих потребностей но А. Маслоу	Потребности повседневной жизни по В. Хендерсон
Первый уровень (физиологические потребности)	Нормально дышать; потреблять достаточное ко­личество пищи и жидкости; выделять из организ­ма продукты жизнедеятельности; двигаться и под­держивать нужное положение; спать и отдыхать
Второй уровень (потребность в безопасности)	Самостоятельно одеваться и раздеваться, выби­рать одежду; поддерживать температуру тела в нормальных пределах, подбирая соответствую­щую одежду и изменяя окружающую среду; со­блюдать личную гигиену, заботиться о внешнем виде; обеспечивать свою безопасность и не опас­ность для других людей
Третий уровень (социальные потребности)	Поддерживать общение с другими людьми, выра­жая свои эмоции, мнение; отправлять религиоз­ные обряды в соответствии со своей верой
Четвёртый уровень (потребность в уважении и самоуважении)	Заниматься любимой работой; отдыхать, прини­мать участие в разнообразных развлечениях, иг­рах; удовлетворять свою любознательность, помо­гающую нормально развиваться

В. Хендерсон утверждает, что способность человека удовлетво­рять свои ежедневные потребности меняется в зависимости от его темперамента и эмоционального состояния. Например, испытывая чувство страха и беспокойство, человек может плохо спать и есть. Пожилой человек, недавно перенёсший тяжёлую утрату, может ис­пытывать трудности в общении, передвижении, одевании и разде­вании, если ранее ему в этом оказывал помощь его умерший родст­венник. Физиологические и интеллектуальные возможности чело­века также могут влиять на способности человека удовлетворять свои фундаментальные потребности.

Несмотря на то что В. Хендерсон явно не рекомендует использование сестринского процесса (в 60-е годы такой вид сестринской практики, как сест­ринский процесс, ещё не сложился окончательно в сегодняшнем понимании этого термина), она считает, что при обследовании па­циента сестра обсуждает с ним условия оказания сестринской по­мощи: «Только в состоянии очень высокой зависимости пациента, такого, как кома или состояние полной прострации, у сестры име­

ются оправдательные мотивы для принятия решения (не обсуждая этого с пациентом), что для него в данном случае является благом» . По мнению В. Хендерсон, сестра должна постараться встать на место пациента, понять его собственную оценку своего состояния и выбрать необходимое вмешательство.

Цель ухода. В. Хендерсон считает, что сестре следует ставить только долгосрочные цели в восстановлении независимости паци­ента при удовлетворении им 14 повседневных потребностей. Прав­да, краткосрочные и промежуточные цели тоже имеют право на су­ществование, но только при острых состояниях: шоке, лихорадке, инфекции или дегидратации (обезвоживании). Автор рекомендует составлять план сестринского ухода, письменно изменяя его после оценки результата сестринских вмешательств.

Сестринское вмешательство. В. Хендерсон считает, что сестрин­ский уход должен быть связан и с лекарственной терапией, и с про­цедурами, назначаемыми врачами, при этом для осуществления сестринских вмешательств может потребоваться участие членов семьи пациента.

По данной модели можно окончательно оценить результат и качество ухода только тогда, ког­да удовлетворены все повседневные потребности, в отношении ко­торых было предпринято сестринское вмешательство.

Роль сестры представлена В. Хендерсон двояко. С одной сторо­ны, сестра - это самостоятельный и независимый специалист в си­стеме здравоохранения, поскольку она выполняет те функции, ко­торые не может выполнить пациент, чтобы чувствовать себя доста­точно независимо, с другой - это помощник врача, выполняющий его назначения.

6.2.17. Применение модели В. Хендерсон в сестринском процессе

Эта модель является одной из самых известных в настоящее вре­мя среди практикующих сестер. При этом следует помнить, что она предусматривает непременное участие пациента во всех этапах се­стринского процесса.

На этапе первичной оценки состояния пациента сестре совместно с пациентом следует установить, какие из 14 повседневных потреб­ностей следует удовлетворить в первую очередь. Причем сестра принимает решение за пациента только в том случае, когда он не в состоянии этого сделать. Например, если пациент отказывается

есть больничную пищу, значит, его потребность в пище не удовлет­воряется. Совместно с пациентом сестра определяет возможные причины этой проблемы (плохой аппетит, брезгливость и т.п.) и ставит реалистичные цели для её решения. Если у пациента нару­шен сон, сестра должна установить причины этой проблемы (не­удобная постель, духота, храп соседа по палате и т.д.), а затем уже определить цели сестринского ухода и вмешательства.

Планирование ухода. В. Хендерсон считает, что человек должен полностью и самостоятельно удовлетворять свои повседневные по­требности, поэтому долгосрочная цель ухода заключается в том, чтобы добиться у пациента максимальной независимости. Для ре­шения этой проблемы сестра ставит совместно с пациентом неско­лько промежуточных и краткосрочных целей. Так, в случае с паци­ентом, отказывающимся от пищи, нужно запланировать беседу с родственниками, с самим пациентом, возможно, с сотрудниками пищеблока. В случае с пациентом, имеющим проблемы со сном, следует запланировать упражнения по релаксации (расслаблению), проветривание помещения или перевод в другую палату.

Поставленные цели должны быть реалистичны и измеряемы, чтобы можно было оценить успешность или безуспешность сест­ринского вмешательства.

Сестринское вмешательство направлено на укрепление здоровья пациента, полное решение поставленных перед ним задач. В конеч­ном счёте вмешательство предполагает помощь пациенту в дости­жении им независимости, насколько это возможно.

Оценка результатов ухода. Сестры, работающие по модели В. Хендерсон, приступая к итоговой оценке выполнения плана по уходу, начинают с оценки каждой повседневной потребности, при удовлетворении которой были выявлены проблемы. Сестра уста­навливает, насколько достигнута цель при удовлетворении потреб­ности. При недостигнутой цели планируются новые сестринские вмешательства или изменение формулировки цели.

6.2.18. МОДЕЛЬ Н. РОУПЕР, В. ЛОГАН И А. ТАЙЭРНИ

Модель, предложенная Н. Роупер в 1976 г., дополненная в 80-е годы В. Логан и А. Тайэрни, была построена на достижениях в об­ласти физиологии, психологии сестринского дела . В ней так же, как и в модели В. Хендерсон, использован определённый пере­чень потребностей, присущих всем людям. Они считают, что сестра

должна сосредоточить своё внимание на наблюдаемых сторонах по­ведения человека, а оценка успешности сестринской деятельности основывается на видимых измеряемых и поддающихся оценке ре­зультатах.

6.2.19. Основные положения модели

Рассматривая человека как объект сестринской деятельности,

Н. Роупер впервые установила 16 видов повседневной жизнедея­тельности (фундаментальных потребностей), причём часть из них необходима для поддержания самой жизни, другие же, являясь не­обходимыми для повседневной жизнедеятельности, влияют на её качество (табл. 6-2). Впоследствии авторы модели сократили этот список до 12 проявлений жизнедеятельности, которые являются потребностями человека. Часть из них имеет биологическую осно­ву, другие - культурную и социальную. Степень удовлетворения тех или иных проявлений жизнедеятельности зависит от возраста человека, его социального статуса и культурного уровня.

Таблица 6-2. Проявления повседневной жизнедеятельности по Н. Роупер

Проявления повседневной жизнедеятельности

6.2.20. Поддержание безопасности окружающей среды (функции самосохранения).

6.2.21. Общение.

6.2.22. Дыхание.

6.2.23. Питание и питьё.

6.2.24. Выведение продуктов жизнедеятельности.

6.2.25. Соблюдение правил личной гигиены.

6.2.26. Регулирование температуры тела.

6.2.27. Двигательная активность.

6.2.28. Работа и досуг.

6.2.29. Секс.

6.2.31. Умирание.

6.3.9. инвалидность и связанное с этим нарушение физиологических функций;

6.3.10. патологические и дегенеративные изменения в тканях;

6.3.11. несчастный случай;

6.3.12. инфекционное заболевание;

6.3.13. последствие влияния физических, психологических и социаль­ных факторов окружающей среды.

Эти факторы могут сделать человека частично или полностью зависимым.

Направленность сестринского вмешательства. По данной модели сестра совместно с пациентом последовательно оценивает его воз­можности в удовлетворении 12 потребностей, устанавливая дейст­вительные и потенциальные проблемы пациента. Эта модель пре­дусматривает непрерывное проведение оценки удовлетворения по­требностей.

Цель ухода. Планирование сестринского ухода фактически начинается с первичной оценки состояния пациента, когда со­вместно с ним сестра определяет цели ухода. В дальнейшем сест­ра определяет средства для осуществления конкретных вмеша­тельств.

Сестринское вмешательство. После того как сестра обсудила с пациентом цель ухода, она выбирает способы вмешательства, на­

Роль сестры. Роль сестры в системе здравоохранения авторы ви­дят как независимую, зависимую и взаимозависимую. Независимая роль заключается в оценке (совместно с пациентом) его состояния, планировании, осуществлении сестринских вмешательств и оценке результатов предоставленного ухода. Зависимая роль - помощь врачам при выполнении тех или иных процедур, а также назначе­ний лечащего врача. Взаимозависимая роль - работа в составе бри­гады с другими специалистами.

6.2.32. Применение модели Н. Роупер, В. Логан и А. Тайэрни в сестринском процессе

Модели Н. Роупер, В. Логан, А. Тайэрни применяют в сестрин­ском процессе. При первичной оценке медицинская сестра должна собрать данные о жизнедеятельности (потребности) пациента. За­тем для каждого из них она устанавливает:

6.3.14. что в обычной ситуации пациент выполняет нормально, без затруднений;

6.3.15. что пациент может делать в настоящее время;

6.3.16. какие действительные проблемы существуют в настоящее вре­мя;

6.3.17. какие потенциальные проблемы могут появиться.

При планировании ухода сестра записывает как действитель­ные, так и потенциальные проблемы, цели ухода и сестринские вмешательства, которые будут предприняты.

Сестринские вмешательства должны:

6.3.18. предупредить развитие потенциальных проблем;

6.3.19. снять (уменьшить) тревогу пациента;

6.3.20. предоставить пациенту возможность обращаться за помощью и принимать её для повседневной жизнедеятельности;

6.3.21. помочь решить действительные проблемы.

При проведении итоговой оценки сестра устанавливает, на­сколько достигнуты первоначально поставленные цели, а также на­сколько полезной и эффективной оказалась данная модель сест­ринского дела.

6.2.33. МОДЕЛЬ Д. ДЖОНСОН

В своей модели Д. Джонсон (1968), в отличие от В. Хендерсон и

Н. Роупер, предлагает радикально уйти от врачебных представле­ний о человеке и сосредоточить сестринскую помощь на поведении людей, а не на их потребностях .

6.3.22. Основные положения модели

Пациент, согласно модели Д. Джонсон, - это «индивид, имею­щий набор взаимосвязанных систем поведения, причём каждая из них стремится к балансу и равновесию внутри себя».

Человек имеет 7 главных подсистем, которые так или иначе из­меняют его поведение (табл. 6-3).

Таблица 6-3. Подсистемы поведения, согласно модели Д. Джонсон

Д. Джонсон определяет действие каждой подсистемы в стремле­нии человека на основе прошлого опыта достичь определенных це­лей. Этот результат зависит от того, как он воспринимает своё поведение, как он понимает свои возможности в изменении пове­дения (что может и не может изменить). Поведение, выбираемое

человеком, определяется его предрасположенностью к тому или иному типу поведения (установке). Д. Джонсон различает два основных типа: 1) установка, создаваемая действиями и объектами непосредственно вокруг человека; 2) установка, создаваемая прош­лыми привычками.

Источник проблем пациента. Д. Джонсон полагает, что болезнь, изменение образа жизни могут разбалансировать подсистемы пове­дения человека. Сестринский уход должен быть направлен на вос­становление равновесия.

Направленность сестринского вмешательства. Чтобы определить направленность вмешательства, надо оценить состояние пациента относительно каждой подсистемы. Эту оценку осуществляют в два этапа: 1) определяют, позволяет ли поведение пациента предполо­жить нарушение равновесия в какой-либо подсистеме; 2) определя­ют причины этого нарушения (органические или функциональ­ные).

Цель ухода. Нарушение равновесия внутри подсистем поведе­ния - повод для сестринского ухода. Целью ухода может быть вос­становление (максимально, насколько возможно) равновесия в каждой подсистеме и между ними. Он может быть направлен на из­менение:

6.2.34. мотивов поведения;

6.2.35. действия подсистемы, ограниченного прошлым опытом чело­века;

6.2.36. поведения человека, определяемого прошлой предрасполо­женностью к тому или иному типу действия;

6.2.37. установки, создаваемой окружающей средой (1-й тип) или прошлым опытом (2-й тип).

Если причиной нарушения равновесия в поведенческой подсис­теме являются функциональные изменения, целью сестринского ухода должны быть изменение окружения пациента и обеспечение защиты, опеки, стимулирование пациента к изменению поведения. Для достижения цели сестра с помощью конкретных вмешательств стремится восстановить равновесие в каждой подсистеме, изменяя те или иные факторы окружающей среды.

Сестринское вмешательство. Д. Джонсон предлагает 4 направле­ния сестринских вмешательств:

6.2.38. контроль или ограничение поведения какими-то рамками;

6.2.39. защита от угроз и других факторов, вызывающих стресс; торможение (подавление) неэффективных реакций;

6.2.40. стимулирование к изменению поведения, партнерство, по­мощь в виде опеки.

Оценка качества и результатов ухода. Д. Джонсон полагает, что, во-первых, можно оценить результаты ухода в пределах той или иной подсистемы по поведению пациента, т.е. по изменениям, вы­званным теми или иными структурными нарушениями в организме человека. В том случае, если ожидаемые результаты связаны с за­планированными изменениями окружающей среды, оценивается изменение поведения, обусловленное сестринским вмешательст­вом, направленным на окружение в связи с функциональными из­менениями. Если сестринское вмешательство не привело к ожидае­мому результату (цели), вновь формулируются новые цели и новые вмешательства.

Роль сестры. По определению автора, роль медицинской сестры является дополняющей по отношению к роли врача, но не зависит от неё. Сестре отведена роль специалиста, восстанавливающего равновесие поведенческих подсистем пациента во время психоло­гического или физического кризиса.

6.3.23. Применение модели Д. Джонсон в сестринском процессе

На первом этапе сестринского процесса - первичная оценка со­стояния пациента: сестра определяет, существуют ли проблемы, свя­занные с поведением. Например, молодой человек, находящийся в лечебном учреждении по поводу перелома костей голени, не желает ходить с помощью костылей, несмотря на назначение врача. При этом он отказывается от помощи жены, считая её виноватой в этой травме. В данном случае наблюдаются нарушения в агрессивной и зависимой подсистемах. Другой пример: 30-летняя женщина стра­дает постоянным запором и избыточной массой тела - можно предположить нарушения равновесия как в выделительной, так и в подсистеме пищеварения.

На втором этапе сестринского процесса следует подробно изу­чить подсистемы, вышедшие из равновесия. Д. Джонсон предлагает выделять отдельно структурные (органические) и функциональные изменения, вызывающие проблемы. Сестре предстоит решить, на что должно быть направлено вмешательство. Для этого ей необхо­димо получить дополнительную информацию из различных источ­ников (родственники, лечащий врач и т.д.).

В частности, в приведённом примере сестра должна определить, оказывался ли молодой человек в подобной ситуации прежде (чрез­мерный страх за свою безопасность, недоверие к жене и т.п.). Если оказывался, то у пациента структурные (органические) изменения. В противном случае (если поведение нетипично для этого молодого человека) можно сделать вывод, что эти изменения функциональ­ной природы.

В случае с женщиной также надо определить, какого характера изменения в подсистемах пищеварения и выделительной. Сестрин­ское вмешательство будет направлено на восстановление равнове­сия в этих подсистемах, чтобы, с одной стороны, ограничить коли­чество пищи, изменить физическую нагрузку, с другой - сделать питание рациональным и побудить пациентку к восстановлению контроля над собой.

Как утверждает Д. Джонсон, нарушение равновесия в одной подсистеме оказывает влияние на взаимосвязанные подсистемы.

Планирование ухода. Установив нарушение равновесия в конк­ретных подсистемах, сестра совместно с пациентом определяет цель ухода. Если проблема пациента связана с функциональными нарушениями, сестра определяет вмешательства, направленные на изменение окружающей среды, изменение мотивации (убеждения) пациента. Так, пациенту с переломом сестра могла бы запланиро­вать психологическую поддержку и консультирование, позволяю­щие уменьшить неоправданный страх перед ходьбой на костылях. При планировании медицинской помощи 30-летней женщине луч­ше сосредоточиться в первую очередь на мотивации (убеждении) в необходимости контроля над собой, над подсистемой пищеваре­ния. В подробном плане должны быть установлены краткосрочные и промежуточные, а также долгосрочные цели восстановления рав­новесия в подсистемах.

6.2.41. Ограничение поведения (в примере с 30-летней женщиной можно рекомендовать ей ограничить в рационе определенные продукты, уменьшить массу сугочного рациона, увеличить физическую активность).

6.2.42. Защита пациента от неблагоприятных факторов окружающей среды (в примере с пациентом, отказывающимся от помощи жены, можно порекомендовать жене пациента какое-то время

не участвовать в активной помощи мужу при ходьбе, по край­ней мере не следует на этом настаивать).

6.2.43. Подавление неэффективных (неадекватных) реакций пациен­та (в примере с молодым человеком сестра может тормозить его неадекватное поведение, убеждая в том, что его страх пре­увеличен, а недоверие к жене ничем не подтверждено).

6.2.44. Партнёрство (сотрудничество с пациентом). Пациент должен точно представлять свою роль, свои действия в восстановле­нии (поддержании) здоровья.

Оценка качества и результатов ухода. Оценивая эффективность применения модели Д. Джонсон, медицинская сестра должна опи­сывать результаты сестринских вмешательств, указывая один из двух типов поведения, заранее предвидеть возможное поведение пациента, так как именно оно определяет, что вмешательство было успешным и цель достигнута. Если ожидаемые результаты не до­ стигнуты, медицинская сестра проводит переоценку поведения па­циента в пределах каждой подсистемы.

6.3.24. АДАПТАЦИОННАЯ МОДЕЛЬ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА К. РОЙ

Модель К Рой (1976) гоже использует достижения в области физиологии и социологии .

16. Основные положения модели

Положения этой модели широко используются NANDA.

Пациент, как считает К. Рой, - это индивид, имеющий набор взаимосвязанных и влияющих на поведениё систем: биологиче­ской (анатомической и физиологической), психологической и со­циальной. Автор полагает, что как для физиологических, так и для психологических систем существует состояние относительного рав­новесия, к которому стремится человек, т.е. это какой-то диапазон состояний, в котором люди могут адекватно справляться со своими переживаниями. Для каждого человека этот диапазон уникален. Согласно этой модели, есть определённый уровень адаптации и все раздражители (стрессоры), попадающие в этот диапазон, встречают более благоприятную реакцию, чем те, которые окажутся за его пределом.

Факторы, влияющие на уровень адаптации, называются раздра­жителями. Они в свою очередь бывают трёх типов: очаговые - на-

холятся в окружении человека; ситуационные - возникают при оказании сестринской помощи рядом с очаговыми и влияют на них; остаточные - результат прошлых переживаний, верований, взаимоотношений. При сочетании с очаговыми и ситуационными они влияют на уровень адаптации.

Способы адаптации, изменяющие поведение (табл. 6-4): физио­логический; Я-концепция; роль-функция; взаимозависимость.

Таблица 6-4. Способы адаптации и проблемы, возникшие у пациента в процессе адаптации

Физиологический способ адаптации - это реакция человека на температуру, влажность, атмосферное давление, пищу, жидкость, кислород, углекислый газ и другие сенсорные раздражители. Спо­собность справляться

«Я». Особенно эффективно этот способ адаптации должен вклю­читься при подготовке человека к операциям, значительно изменя­ющим схему тела: ампутации конечностей, мастэктомии, наложе­нию стомы и т.п.

Роль-функция предполагает изменение роли человека в жизни (в семье, на работе) в силу тех или иных обстоятельств. Например, че­ловек, занимающийся только физическим трудом, в течение длите­льного времени оказывается на руководящей работе или активный, деятельный человек, руководящий большим коллективом, оказы­вается в лечебном учреждении и вынужден адаптироваться к пас­сивной роли пациента. В обоих примерах человек может выйти за рамки его возможностей адаптации в способе «роль-функция».

Взаимозависимость - стремление людей достичь состояния от­носительного баланса в различных взаимоотношениях. Например, мать-сын, муж-жена, продавец-покупатель, учитель-ученик, на­чальник-подчинённый, врач-пациент, сестра-пациент и т.д. Се­ стринскому персоналу следует учитывать ограниченность возмож­ностей адаптации в ситуациях, когда пациент, оказавшись полно­стью зависимым от персонала, испытывает чувство давления, пре­зрения, одиночества, отторжения, фамильярности и др.

Источник проблем пациента. Потребность в сестринском уходе возникает в том случае, когда в окружении человека имеет место недостаток или избыток средств и возможностей для использова­ния того или иного способа адаптации.

Направленность сестринского вмешательства. При обследовании пациента прежде всего следует установить эффективные способы адаптации в тех случаях, когда его поведение даёт повод для беспо­койства. Сестра поочерёдно изучает их в пределах 4 названных спо­собов, затем определяет очаговые, ситуационные и остаточные раз­дражители, а также потребность в сестринском уходе. Сестра опре­деляет степень влияния этого раздражителя на поведение пациента (то, что является раздражителем для одного, на другого может не оказывать влияния).

Цель ухода. Определив возможные очаговые (ситуационные, остаточные) раздражители, вызывающие неадекватное поведение, сестра совместно с пациентом намечает цели, позволяющие ему адаптироваться к изменяющейся окружающей среде (долгосрочные цели), и конкретные цели, позволяющие расширить уровень адап­тации конкретным способом. Планируются вмешательства, кото­рые могут изменить либо раздражители, либо уровень адаптации.

Сестринское вмешательство направлено на раздражители, находя­щиеся за пределами уровня адаптации пациента, чтобы изменить их или чтобы они оказались в пределах уровня адаптации. Возможны вмешательства, направленные на расширение уровня адаптации, да­ющего пациенту возможность справиться с имеющимися раздражи­телями. В своей модели К. Рой предлагает использовать сестрин­ские вмешательства в основном при очаговых раздражителях.

При оценке качества ухода сестра и пациент обращают внимание на положительные сдвиги в том или ином способе адаптации.

Роль сестры. К. Рой полагает, что, в отличие от врачей, в основ­ном сосредоточивающих свое внимание на биологических (анато­мической и физиологической) системах, роль сестры - способст­вовать адаптации человека в период здоровья и болезни за счет воз­действия на очаговые раздражители, которые попадают в зону того или иного способа адаптации.

6.2.45. Применение модели К. Рой в сестринском процессе

Оценка состояния пациента проводится в два этапа. Во-первых, сестра должна определить, даёт ли поведение пациента в любом из 4 способов адаптации повод для беспокойства. В том случае, если повод для беспокойства есть, сестра должна выяснить, чем обуслов­лены проблемы адаптации пациента: очаговыми, ситуационными или остаточными раздражи гелями.

Например, молодая женщина, у которой удалена грудь, не хочет видеть посетителей, кроме близких родственников. Таким образом, уже на первом этапе сестринского процесса сестра должна предпо­ложить проблему адаптации в системе «Я-концепция». Другой при­мер: ребёнок часто и длительно болеет, всякий раз при приближе­нии сестры со шприцем проявляет признаки агрессии (плачет, кри­чит и т.п.). В данном случае нарушение адаптации наблюдается в пределах способа «Взаимозависимость».

Сестра, использующая эту модель, определяет пределы уровня адаптации для каждого человека. То, что является раздражителем и создаёт проблемы для одного, для другого благодаря его уровню адаптации не является проблемой. Например, пациентка отказыва­ется видеть посетителей из-за множества причин - наличие после­операционного дренажа, отсутствие грудной железы действуют как очаговые раздражители и существенно меняют её собственное представление о себе вследствие сложившихся у неё (и в обществе)

убеждений и ценностей. В связи с этим женщина не может по-прежнему поддерживать отношения с окружающими. Каков именно этот раздражитель в данном случае, медицинская сестра может выявить, осмыслив информацию, полученную из разных ис­точников. Во втором случае ребёнок может неадекватно реагиро­вать даже на такой очаговый раздражитель, как белый халат, кото­рый означает для ребёнка болезненную процедуру.

Выявив раздражители, вызы­вающие у пациента неадекватные реакции, сестра совместно с па­циентом определяет краткосрочные цели ухода, позволяющие рас­ширить уровень адаптации или устранить раздражитель. В то же время необходимы и долгосрочные цели, при достижении которых пациент сможет адаптироваться к постоянно изменяющейся окру­жающей среде. Возвращаясь к первому примеру, краткосрочной целью для женщины могло бы быть ощущение себя в состоянии провести какое-то время в обществе друзей. Во втором случае це­лью ухода могло бы быть исключение влияния белого халата.

Сестринское вмешательство. Модель К. Рой предполагает, что каждый человек стремится к состоянию психологического и физио­логического равновесия. В связи с этим сестринское вмешательство должно изменить раздражитель так, чтобы он действовал в пределах уровня адаптации. К. Рой предлагала, чтобы сестринские вмеша­тельства в основном были направлены на очаговые раздражители.

В первом примере сестра не сможет устранить очаговый раздра­житель - отсутствие грудной железы у женщины, но она может рас­ширить уровень её адаптации, например познакомив с пациенткой, которая уже адаптировалась в подобной ситуации. Во втором при­мере сестра не может снять белый халат (хотелось, чтобы в детских учреждениях халаты для медсестёр были цветными, но неяркими), но она может расширить уровень адаптации ребёнка, например по­играв с ним несколько раз, наряжаясь в белый халат.

Оценка качества и результата ухода. Сестринское вмешательство эффективно только в том случае, если достигнута цель в конкрет­ных адаптивных способах. Так, эффективность сестринского вме­шательства в первом примере можно оценить положительно, если молодая женщина принимает посетителей. Во втором - если ребе­нок станет дружелюбнее к людям в белых халатах и не будет боять­ся сестры.

(Подробнее проблемы стресса и сестринская помощь при диза- даптации изложены в главе 9.)

МОДЕЛЬ Д. ОРЕМ

Модель, предложенная Д. Орем (1971), в отличие от моделей Д. Джонсон и К. Рой, рассматривает человека как единое целое. Она основана на принципах самоухода, который Д. Орем определяет как «деятельность по сохранению жизни, здоровья и благополучия, ко­торую люди начинают и осуществляют самостоятельно» .

В данной модели большое внимание уделяется личной ответст­венности человека за состояние собственного здоровья. Однако придаётся большое значение и сестринским вмешательствам для профилактики заболеваний, травм, и обучению. Взрослые люди должны рассчитывать прежде всего на себя и нести определённую ответственность за своих иждивенцев при сохранении (поддержа­нии) здоровья.

6.2.46. Основные положения модели

Согласно модели Д. Орем, пациент - единая функциональная система, имеющая мотивацию к самоуходу. Человек осуществляет самоуход независимо от того, здоров он или болен, т.е. его возмож­ности и потребности в самоуходе должны находиться в равновесии.

Д. Орем выделяет три группы потребностей в самоуходе:

6.3.25. Универсальные:

17. достаточное потребление воздуха;

18. достаточное потребление жидкости;

19. достаточное потребление пищи;

20. достаточная возможность выделения и потребности, связан­ные с этим процессом;

21. сохранение баланса между активностью и отдыхом;

22. время одиночества сбалансировано со временем в обществе других людей;

23. предупреждение опасностей для жизни, нормальной жизнеде­ятельности, хорошего самочувствия;

24. стимулирование желания соответствовать определённой соци­альной группе в зависимости от индивидуальных способно­стей и ограничений .

Уровень удовлетворения каждой из 8 универсальных потребно­стей для каждого человека индивидуален. Факторы, влияющие на эти потребности: возраст, пол, стадия развития, состояние здо­ровья, уровень культуры, социальная среда, финансовые возмож­ности. Здоровый человек обладает достаточными возможностями

самоухода, чтобы удовлетворить эти универсальные потребности (рис. 6-2).

6.2.47. Потребности, связанные со стадией развития (от младенчества до старости и в период беременности). Эти потребности удовлетво­ряются, как правило, всеми взрослыми людьми, которые поддают­ся обучению и воспитанию.

6.2.48. Потребности, связанные с нарушением здоровья, обусловлены наследственными, врождёнными и приобретёнными заболевания­ми и травмами. В этой группе выделяются три вида нарушений:

6.3.26. анатомические изменения (например, сильные отёки, ожоги);

6.3.27. функциональные физиологические изменения (например, одышка, тугоподвижность суставов);

6.3.28. изменение поведения или повседневных жизненных привычек (например, чувство безразличия, бессонница, внезапные изме­нения настроения).

Если человек справляется с этими проблемами, сохраняется об­щее равновесие, значит, он не нуждается в уходе.

Источник проблем пациента. Если пациент (его родственники или близкие) не может сохранить равновесие между своими воз­можностями и потребностями в самоуходе, а потребности самоухо­да превышают возможности самого человека, возникает необходи­мость в сестринской помощи. При этом Д. Орем считает, что по­мощь осуществляется при активном участии пациента, его родст­венников и близких.

Направленность сестринского вмешательства. Сестринское вме­шательство должно быть направлено на выявленный дефицит са­моухода и его причины. Причинами дефицита могут быть отсутст­вие знаний, неумение выполнять отдельные действия по самоуходу, непонимание важности самоухода.

Автор этой модели связывает непонимание необходимости са- моухода с уровнем и стадией развития, а также с прошлым жизнен­ным опытом пациента. Д. Орем считает, что для решения вопроса о необходимости сестринского вмешательства сестра должна:

6.2.49. определить уровень требований самого пациента к самоуходу;

6.2.50. оценить возможности человека удовлетворить эти требования и безопасно осуществлять самоуход;

6.2.51. оценить возможности восстановления самоухода в будущем.

Цель ухода. Краткосрочные, промежуточные и долгосрочные цели (или их комбинации) должны быть сосредоточены на пациен­те (его возможностях по самоуходу). При этом с пациентом следует обсудить не только цели ухода, но и планируемые сестринские вме­шательства.

Сестринское вмешательство. Сестринское вмешательство может быть направлено как на расширение возможностей самоухода, так и на изменение уровня потребностей в нём. Д. Орем называет эти изменения выздоровлением.

Д. Орем выделяет 6 способов сестринских вмешательств:

6.2.52. делать что-либо за пациента;

6.2.53. руководить пациентом, направлять его действия;

6.2.54. оказывать физическую поддержку;

6.2.55. оказывать психологическую поддержку;

6.2.56. создавать среду для обеспечения самоухода;

6.2.57. обучать пациента (или его родственников).

Предлагая эти 6 способов помощи, Д. Орем предполагает, что пациент хочет и может играть ту или иную роль, стремясь обеспе­чить самоуход, т.е. пациент готов и желает получить сестринскую помощь.

Кроме способов, автор определяет три системы сестринской по­мощи: полностью компенсирующая - применяется в тех случаях, когда пациент находится либо в бессознательном состоянии, либо ему нельзя двигаться, либо он не способен к обучению; частично компенсирующая - применяется по отношению к пациенту, вре­менно или частично утратившему способность осуществлять само­уход; консультативная (обучающая) - применяется при необходи­мости обучения пациента (родственников) навыкам самоухода.

Оценка качества и результатов ухода. Д. Орем считает, что оцен­ка качества ухода должна проводиться прежде всего с точки зрения возможности пациента и его семьи в последующем осуществлять самоуход. Даже в том случае, если сестринское вмешательство из полностью компенсирующей системы перешло в частично компен­сирующую, поддерживающую пациента при самоуходе, можно счи­тать сестринское вмешательство эффективным.

6.2.58. Применение модели Д. Орем в сестринском процессе

Каждый человек, здоровый или больной, должен сохранять рав­новесие между потребностями в самоуходе и возможностями его осуществлять. Определив терапевтически необходимое поведение при самоуходе во время травмы или заболевания, сестра совместно с пациентом находит способ и вид сестринского вмешательства.

При проведении первичной оценки потребностей и возможно­стей пациента в самоуходе сестра определяет терапевтически необ­ходимое поведение при самоуходе - равновесие между потребно­стями и возможностями осуществлять самоуход (рис. 6-3).

Проводя первичное обследование состояния пациента, находя­щегося в лечебном учреждении, сестра определяет, нужна ли её помощь. Например, если в связи с переломом костей голени паци­енту наложен гипс, сестра может предположить, что он не в состо­янии сразу после этого передвигаться на костылях без посторон­ней помощи. В данном случае имеется нарушение равновесия между некоторыми универсальными потребностями пациента и его возможностями осуществлять самоуход (активно двигаться, пользоваться туалетом, принимать душ и т.п.), т.е. пациент нужда­ется в помощи.

В другом случае, оценивая состояние 8-летней девочки с обыч­ной детской инфекцией, сестра обнаруживает, что её мать не может удовлетворить потребности дочери в самоуходе (мать не понимает, почему не следует тепло одевать девочку, почему ей нужно соблю­дать постельный режим, больше пить жидкости и т.п.). В данном случае имеется нарушение равновесия между возможностями мате­ри в помощи дочери при самоуходе и требованиями, предъявляе­мыми к матери в данный момент.

В связи с этим сестра должна собрать дополнительную инфор­мацию и выяснить, почему возник дефицит самоухода. Осмотр, на­блюдение, беседа помогут ей понять его причину: недостаток зна­ний и умений, мотивации, ограничение поведения рамками, про­диктованными общественными и культурными нормами, и т.д.

В примере с молодым человеком дефицит самоухода связан с недостатком некоторых умений ходьбы на костылях, которые по­могли бы ему справиться с его нынешним положением, чтобы вос­становить способность самоухода. Во втором примере мать больной девочки либо не уверена, что сможет сделать все правильно, либо ей не хватает знаний, чтобы помочь дочери в самоуходе.

Планирование сестринского ухода. Сестринский уход планирует­ся в зависимости от возможностей самоухода как самого пациента, так и его близких. В первом из приведённых примеров планируе­мое вмешательство будет в рамках частично компенсирующей и обучающей систем. Молодой человек сможет самостоятельно удов­

летворить такие универсальные потребности, как потребление воз­духа, пищи, жидкости. Однако он нуждается в помощи при пере­движении, в частности, даже для того, чтобы удовлетворить свои другие универсальные потребности. Сестра планирует его обучение безопасным навыкам передвижения, чтобы предупредить риск по­вторной травмы. Во втором случае сестра планирует обучающее, консультативное вмешательство, чтобы научить мать ухаживать за дочерью.

Сестринское вмешательство. В каждом случае цель сестринского вмешательства - восстановление равновесия между возможностя­ми и потребностями в самоуходе. В первом случае пациент нужда­ется в том, чтобы сестра помогала ему надевать или снимать брюки, используя полностью компенсирующее вмешательство, так как действует за пациента. Одновременно она обучает его безопасному перемещению на костылях, а также новым умениям и навыкам, по­зволяющим со временем одеваться, перемещаться самостоятельно. Во втором случае сестра может рассказать матери, как протекает за­болевание у девочки и что нужно делать, чтобы облегчить состоя­ние ребёнка. Психологическая поддержка матери, похвала её дейст­вий могут значительно помочь в уходе за ребёнком.

Оценка качества и результатов ухода. Оценивая эффективность сестринского ухода, сестра прежде всего учитывает то, что достигну­то самим пациентом к назначенному ими совместно времени. Так, в первом примере оценка будет положительной в том случае, если мо­лодой человек научится ходить на костылях и обходиться ббльшую часть времени без посторонней помощи. Во втором случае сестрин­ское вмешательство можно считать эффективным, если мать боль­ной девочки уверенно осуществляет уход за дочерью.

Таким образом, сестринский уход считается эффективным, если удается сохранить или восстановить равновесие между возможно­стями и потребностями в самоуходе.

6.2.59. МОДЕЛИ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА: ОДНА ИЛИ НЕСКОЛЬКО?

Итак, вы ознакомились с несколькими моделями из множест­ва существующих. Единой модели на сегодняшний день нет, хо­тя, конечно, она способствовала бы лучшему взаимопониманию как в обучении сестёр, так и в практической деятельности, особен­но в нашей стране, где только начинается реформа сестринского дела.

Практикующие сёстры во многих странах одновременно ис­пользуют несколько моделей, причём выбор зависит исключительно от невозможности пациента удовлетворить те или иные потребности.

Осмысление уже разработанных моделей помогает выбрать при­годные для конкретного пациента. Модель сестринского ухода - это средство, помогающее представить, на чём акцентировать вни­мание сестры при обследовании пациента, какими должны быть цели и сестринские вмешательства. Для планирования ухода выби­рают какие-либо элементы из различных моделей. В связи с изме­няющимися потребностями общества в сестринском деле, видимо, будут созданы новые модели.

1. Нормально дышать.

2. Употреблять достаточное количество пищи и жидкости.

3. Выделять продукты жизнедеятельности.

4. Двигаться и поддерживать нужное положение.

5. Спать и отдыхать.

6. Самостоятельно одеваться и раздеваться, выбирать одежду.

7. Поддерживать температуру тела в нормальных пределах, подбирая соответствующую одежду и изменяя окружающую среду.

8. Соблюдать личную гигиену, заботиться о внешнем виде.

9. Обеспечивать свою безопасность и не создавать опасность для других людей.

10. Поддерживать общение с другими людьми, выражая свои эмоции, мнение.

11. Отправлять религиозные обряды в соответствии со своей верой.

12. Заниматься любимой работой.

13. Отдыхать, принимать участие в развлечениях и играх.

14. Удовлетворять свою любознательность, помогающую нормально развиваться.

Источник проблем пациента. В. Хендерсон, разрабатывая свою модель, основывалась на теории американского психолога А. Маслоу об иерархии основных человеческих потребностей.

По табл. ниже видим, на чём основана приоритетность потребностей, предложенных В. Хендерсон. При этом потребностей по В. Хендерсон значительно меньше в каждом уровне, чем по А. Маслоу. Это объясняется тем, что в середине 60-х годов ХХ в., когда была создана эта модель сестринского ухода, реальные возможности сестры в США были ограничены деятельностью по удовлетворению именно этого ограниченного перечня потребностей.

В. Хендерсон утверждает, что способность человека удовлетворять свои ежедневные потребности меняется в зависимости от его темперамента и эмоционального состояния. Например, испытывая чувство страха и беспокойство, человек может плохо спать и есть. Пожилой человек, недавно перенёсший тяжёлую утрату, может испытывать трудности в общении, передвижении, одевании и раздевании, если ранее ему в этом оказывал помощь его умерший родственник. Физиологические и интеллектуальные возможности человека также могут влиять на способности человека удовлетворять свои фундаментальные потребности.

Направленность сестринского вмешательства. Хендерсон считает, что при обследовании пациента сестра обсуждает с ним условия оказания сестринской помощи: «Только в состоянии очень высокой зависимости пациента, такого, как кома или состояние полной прострации, у сестры имеются оправдательные мотивы для принятия решения». По мнению В. Хендерсон, сестра должна постараться встать на место пациента, понять его собственную оценку своего состояния и выбрать необходимое вмешательство.

Цель ухода . В. Хендерсон считает, что сестре следует ставить только долгосрочные цели в восстановлении независимости пациента при удовлетворении им 14 повседневных потребностей. Правда, краткосрочные и промежуточные цели тоже имеют право на существование, но только при острых состояниях: шоке, лихорадке, инфекции или дегидратации (обезвоживании). Автор рекомендует составлять план сестринского ухода, письменно изменяя его после оценки результата сестринских вмешательств.

Сестринское вмешательство. В. Хендерсон считает, что сестринский уход должен быть связан и с лекарственной терапией, и с процедурами, назначаемыми врачами, при этом для осуществления сестринских вмешательств может потребоваться участие членов семьи пациента.

Таблица. Взаимосвязь основных потребностей по А. Маслоу с потребностями повседневной жизни по В. Хендерсон

Оценка качества и результатов ухода. По данной модели можно окончательно оценить результат и качество ухода только тогда, когда удовлетворены все повседневные потребности, в отношении которых было предпринято сестринское вмешательство.

Роль сестры представлена В. Хендерсон двояко. С одной стороны, сестра - это самостоятельный и независимый специалист в системе здравоохранения, поскольку она выполняет те функции, которые не может выполнить пациент, чтобы чувствовать себя достаточно независимо, с другой - это помощник врача, выполняющий его назначения.